李云琪

美国政府于2017年10月终止对保险公司的补贴，不再分担某些医疗保险费用后，特朗普于2017年12月22日签署减税法案，正式废除奥巴马医改的强制保险条款。从2019年开始，美国人将不再因为不购买健康保险而被迫支付罚款。特朗普的法案从根本上否定并取消了奥地利医保的核心：强制保险，从而宣告了奥地利医保的全面失败。

人们还记得，2009年底，奥巴马送给美国人民一份新年礼物：将政府引入以私营企业为主导的保险体系，试图实现全民健康保险。当年雄心勃勃的改革，不到八年就结束了。其中的原因或许可以给我们一些启发。

笔者认为，导致奥巴马医改失败的至少有三个重要因素。

首先，概念是水土不服的。前奥巴马医改以市场机制为中心。政府和人民不依靠父母和孩子。充其量只是一种合同关系。人们用自己的劳动收入在市场上购买医疗保险服务。这与大多数欧洲国家的福利国家概念有着根本的不同。当时84%的人有医疗保险，6%的年轻人不愿意购买医疗保险，10%的人买不起医疗保险。奥巴马颠覆了美国传统的医疗保险，将福利国家的概念引入私人主导的保险体系。通过联邦政府的补贴，让买不起保险的人可以在市场上购买医疗保险，试图通过保险为老百姓带来实惠。同时，不愿意购买的人被迫购买医疗保险。尽管全民保险在一定程度上覆盖了16%的非参保地区，但这违背了大多数美国人世代传承的、以个人选择为中心、以市场调节为基础的理念。医疗保险引起了广泛的不满。不仅共和党反对，就连民主党的精神领袖克林顿也认为医保的核心原则行不通。

其次，奥地利医疗保险的设计过于粗糙。比如奥地利医疗保险就干脆武断地规定保险公司不能以既往病史为由拒绝承保。这一规定从根本上违背了保险业广泛采用的基本做法。任何一种保费都是根据事前条件来计算风险的。高风险组支付高保费，低风险组支付低保费。当事前条件消除后，结果就是身体不好的人受益，身体好的人付出更多。保险公司通常根据最坏情况设定保费。结果就是大家的保险费都要涨。克林顿曾批评奥巴马医改方案是世界上最疯狂的事情，该方案将保费增加一倍，并将医疗保险覆盖范围减少一半。

最后，医疗技术的快速进步让奥地利医疗保险更加落伍。八年来，医学科技创新取得长足进步。巨额资金涌入医疗领域，科研成果层出不穷。例如，科学家正在研究重新创建过时的“生命软件”，并将利用纳米机器人接管人们的免疫系统，清除体内碎片，纠正DNA错误，帮助人们远离疾病和衰老。这些新技术的应用将大大增加治疗患者和挽救生命的成本以及基于成本的保费。近年来，美国的医疗费用增长速度特别高。 2016年其医疗保健支出增长4.3%。根据美国政府预测，2014年至2024年美国医疗支出每年将增长5.8%，比GDP增速高1个百分点。当美国联邦政府全部预算占GDP的24%时，美国的医疗费用就已经占到了17%。预计随着医疗技术的进步，这一比例将在20年内上升至20%。政府对如此庞大的行业的低效和浪费可能会导致资源配置不当、政府过度扩张和金融破产。这不能不让人反感和担忧。

上述分析表明，奥巴马政府主导的医疗保险确实难以为继，被废除也是必然的。

毁掉旧的东西很容易，创造新的东西却很难。美国医改何去何从？目前没有人能够做出具体的预测。这确实是一个很难回答的问题。难点在于它汇聚了美国社会的主要矛盾和两党交锋的重要理念。在这场政府与市场的拉锯战中，在医疗技术日益提升的时代，美国民众根据近年来的经验或许会做出一个选择：市场在医疗保险中的作用应该是适当扩大，政府医疗体系要逐步缩减。

中美两国都有各自的国情：美国传统医疗保险以市场为主导，中国传统医疗保险以政府主导。两国的改革都在逐步放弃各自的一些传统做法，依靠政府与市场的结合，最终实现效率与公平的相对平衡。奥巴马医改失败的教训是，医改和其他改革一样，必须符合本国国情，任何急于求成的做法都可能适得其反。

本文来自中国保险报·中国保险网

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