1.征文01 之前写《社保简史》的时候，写过美国的社保养老金，提到美国人其实是极其富有的。美国拥有全国最完善的养老金体系之一，相应的养老金规模也是最大的。截至2020年底，全球养老金资产达56万亿美元，其中美国养老金资产超过37.8万亿美元，占全球养老基金的67%以上。这一切都源于大萧条后的“罗斯福新政”，其中很重要的一部分就是——政府建立的社会保障体系。社会保障最重要的两个方面是养老和医疗。说到养老保险，就不得不提到医疗保险。与美国养老金制度相比，奥巴马医改之前的美国医疗保险制度如何？四个字：一塌糊涂。 02美国的医疗保险有多糟糕？ 2014年，美国医疗总支出达3万亿美元，占GDP总量的18%。 3万亿是什么概念？如果美国医疗产业作为一个独立经济体，将超过法国，位居世界第五。那么，花了这么多钱，效果如何呢？美国人均寿命在36个OECD国家中排名倒数第二！你可能会说，虽然你的寿命很短，但国家还是支付你的医疗费用。然而，人们的医疗支出不但没有减少，反而快速增加！根据凯撒家庭基金会的数据，自2008年以来，美国健康保险免赔额的增长速度是工资的八倍，达到人均1,573美元。从医疗保险覆盖范围、费用和预期寿命这三个基本指标来看，美国与其他发达国家相比是一团糟。 03为什么美国的医疗保险这么差？《美国的难题》 作者福布斯总结了两个原因： 1、医生稀缺，需求旺盛。美国医学会通过提高医生的准入门槛，控制了医生的数量，形成了职业垄断。美国以专科医生为主，占87.5%，全科医生严重短缺。这样一来，美国医生的人力成本就高，收费自然也就高。美国在医疗技术方面处于世界领先地位。世界各地的有钱有势的人生病时都会去美国。然而，美国看病贵的主要原因是“猪生病了，狗买单”的第三方支付体系。 04 2.第三方支付体系1954年，联邦政府颁布税法修正案，规定雇主为雇员支付的医疗保险不视为个人收入，无需纳税。这样一来，雇主为了避税，就会有强烈的冲动，少付员工工资，多付医疗保险。最需要医疗保障的，恰恰是那些买不起商业保险的人。失业者、退休者和患病者怎么办？ 1965年，联邦政府推出两项公共健康保险计划：一是联邦健康保险，又称Medicare，专门补贴老年人、残疾人、退伍军人和美洲原住民的医疗保险；二是联邦健康保险，又称Medicare，专门补贴老年人、残疾人、退伍军人和美洲原住民的医疗保险；另一种叫公共医疗救助，又称公共健康保险。这是医疗补助计划，专门补贴穷人。也就是说，当美国人生病时，费用是由第三方支付的。该第三方是雇主或政府。政府通过税收政策监管的第三方支付体系扭曲了市场价格，导致成本不可控。 NNU公布的数据显示，近20年来美国的医院费用一直呈上升趋势。据兰德公司统计，过去10年，美国家庭平均月收入增加了近2000美元，其中40%用于日益昂贵的医疗费用。员工的医疗保险费用也给规模较小、经济效益较差的企业带来了不小的财务压力。另一个后果是服务质量下降。
一方面，病人不在乎他在医院花了多少钱，因为他不付钱；而医院并不在乎患者满意与否，因为患者没有权利选择是否来我院治疗。政府指定你来我医院。你必须来找我。福布斯在书中举了一个例子，称一名卵巢癌末期患者被分配到离家600多公里的医院。保险公司不会报销她在其他医院的治疗费用。 05于是，奥巴马来了。奥巴马上台后，医疗保险成为天价的热门话题。然而，2010年，仍有4600万美国人没有医疗保险，占美国人口的15%以上，其中80%是工薪阶层家庭。奥巴马将全部政治赌注押在医保案上的核心内容是，美国公民只要收入超过一定限度就必须购买医保。如果他们不买，就会被罚款。对于低收入人群，政府提供补贴，实现人人有医疗保险的目标。除了强制人们购买保险外，奥巴马政府还对保险公司颁布了一系列强制性规定。例如，一个人98岁了，患有7种癌症，只剩下半口呼吸了。在这种情况下，保险公司不得拒绝承保。更无情的是，奥巴马医改还限制了保险公司的差价限额。即对64岁以上客户收取的价格不得超过21岁客户的三倍。本来保险公司赚钱的逻辑就是对不同风险的人进行分组，收取不同的保费。现在你们政府规定了老年群体要收费多少，年轻人群体要收费多少。结果肯定是大家的保费都涨了！因此，奥巴马医保法案的本质并不是强迫所有人都买保险，而是强迫年轻人给老年人纳税、健康人给病人纳税。保费的上涨也侵犯了个人的选择权。这两个原因让不少保守派人士咬牙切齿，痛恨奥巴马的医保计划。 06 奥巴马医改法案一出，26个州政府立即起诉联邦政府，称：“联邦政府能强迫个人消费吗？为什么不强迫我们每周买两次西兰花？多吃蔬菜对身体有好处你的健康状况不会下降吗？针对布罗科利的反驳，奥巴马政府的律师在最高法院辩称：“如果你不买保险，如果你生病了，医院仍然会给你治疗，如果你负担不起，如果屁股没了，这样一来，别人的保险费一般都会增加，相当于别人给你的医生付钱，但是你去超市买西兰花，你就不给你付钱了。换句话说，你花在西兰花上的钱不能转嫁给别人，所以这个解释真的很好。”这对于自由主义者来说真的很可怕。这个洞一旦打开，就会失控。保守派大法官阿利托表示，“按照政府的想法，殡葬业不也是这样吗？”比如张三平时不存钱，也没有亲戚朋友。到时候就可以闭上眼睛，踢腿了。街上总不能臭吧？其他人必须出钱埋葬他。那么政府是不是要强制张三在生前购买棺材保险，不买就罚款呢？ 2012年，奥巴马医改案提交至最高法院。四名自由派大法官和四名保守派大法官形成了4,333,604票的僵局，决定性的一票掌握在首席大法官罗伯茨手中。但在本案中，共和党首席大法官罗伯茨却表示反对，投了赞成票，法案因此获得通过。
07福布斯也因奥巴马的健康保险案而遭受重创。他提出了三种方法：一是强制公开医院和保险公司信息，让患者进行比较购物；就医存在较高的专业壁垒。是否手术、吃什么药不是你说了算，是医生说了算。看病的前提是把处理尸体的权力交给医生。因此，在所有职业中，医德是最受重视的——医德。在前现代社会的小诊所里，医生一生都必须在熟人社会中度过，他们最宝贵的资源就是口碑。在现代医疗体系中，仅靠医生的职业道德是不够的。在美国，医院已经变得非常大，内部的分工也变得非常细致。美国的医患关系不再是简单的人与人之间的关系，而是患者与复杂的机构之间的关系。对于一个不人道的复杂机构来说，很难在每个环节都将患者的利益放在第一位。因此，福布斯认为，医院与金融机构、上市公司一样，必须向消费者充分披露信息。 08第二，取消各类行政管制，允许医院和保险公司自由竞争；具体来说，有三点：一是允许人们跨州自由购买保险；二是取消个人和雇主购买保险的税收抵扣，将“第三方”变成“支付系统”取消；最后，废除奥巴马医改。 09三是大力普及医保账户，让患者在医院花钱不再痛苦。福布斯设想的健康储蓄账户有点类似于中国的公积金或医疗保险账户。存入的钱只能用于医疗。未使用的资金将保留在账户中并结转至下一年，利息免税。但这个健康储蓄账户和我们的公积金、医保账户的区别在于：第一，它不是强制性的；第二，它不是强制的。第二，它没有下限，只有上限。根据美国现行法律，如果你想开立健康储蓄账户，你必须拥有免赔额不低于1,300美元的个人保险，并且每年存入账户的最高金额不得超过3,350美元。福布斯认为，健康账户的好处应该变得更受欢迎。首先，想什么时候开就什么时候开，不要强加1300美元免赔额保险的门槛。其次，3350美元没有上限，想存多少就存多少。行为经济学的创始人理查德·塞勒（Richard Thaler）写了一本叫《助推》的书，意思是通过改变系统的默认值来改变人类的行为。以前，我去看医生，并不在乎花多少钱。现在这笔钱是从他的健康账户里出来的。然后他就会想，如果把钱存下来，可以结转到明年。这笔钱仍然会有利息，可以用于理财。这样一来，他就会变得很粗心。 10 作为美国第一个真正全民医疗保健法案。奥巴马医改主要解决三个问题：1、通过强制购买保险的方式覆盖剩余1/6的未参保群体； 2、严格禁止保险公司拒绝和歧视投保人，确保公平； 3.增加对中高收入阶层的税收从而改善联邦政府的医疗保障。与去年底开始的医保谈判导致药品大幅降价类似，奥巴马原本是想利用政府的权力干预医疗费用，从而影响医疗服务和药品价格（这也是利益集团反对全民医改的重要原因之一是1），但这种成本控制需要时间发酵，而中产阶级税负的增加和保险公司费用的增加是短期问题。参保人数越多意味着赔偿金额越高，保险公司只能将保费压力转嫁到正常保险成本上，导致男性必须购买乳腺癌和宫颈癌保险计划的混乱局面。
至于中产阶级：一方面税收较高，另一方面保险费用上涨。最终，戏剧性的一幕出现了：许多健康的人宁愿缴纳罚款也不愿参加医保。但尽管如此，奥巴马医改还是让很多平时没有医疗保险的人有了医疗保险。数据显示，美国未参保人数从2010 年的4650 万人下降到2018 年的2790 万人。 11 在美国人看来，全民医保尽管好处无数，但最终还是离不开“强制”二字。 ”。对于以自由主义国家立国的美国来说，实行全民医保无异于破坏老祖宗的规矩，杰斐逊的棺材恐怕都装不下了。如果用一句话来概括奥巴马医改的话，那就是：强制建立全民医保体系。这项法案被从一开始就主张“小政府”的共和党人视为眼中钉。但废除需要国会两院通过和总统批准，因此共和党在奥巴马时代无能为力。直到特朗普上台，他们才最接近成功。特朗普关于如何改革医疗保险的观点与福布斯高度一致。特朗普上台后想尽一切办法废除这项法案，但并没有完全成功。 12 在任何国家，建立全民医疗保险制度都是一件吃力不讨好的事情。世界上不存在完美的医疗体系。广受赞誉的英国NHS体系也因效率极低、资源配置不合理而受到诟病。中国大陆自然也不例外。漫长的医改涉及很多博弈。国家卫生健康委、人力资源社会保障部、国家发展改革委、财政部都有各自的诉求。市场机制阵营与政府主导阵营长期陷入一线之争，但尽管历经波折，全民医保尽管存在争议，仍然覆盖了99%的中国人。这也是医改17年来最实质性的成果。但医疗保险全民覆盖还不够。绳子的另一端是“优质、实惠”的公立医院。没有后者，医保基金再充裕也会捉襟见肘。一定程度上，当前国人的医疗满意度一方面取决于财政资金配置和全民医保覆盖，另一方面取决于公立医院基于压力的“成本管理”。 2、固定投资
3. 时间1. 01:12-09:06 7小时54分睡眠2。 09:06-10:11 1小时5分钟聊天、查电话、缓解3。 10:11-10:27 16分钟观看短视频4. 10:27-10:33 5分钟清洗5。 10:33-10:42 9分钟早餐6. 10:42-14:05 1p3min 日记定时、定期投资7。 14:05-14:25 20分钟午餐8. 14:25-14:45 20分钟发表文章9. 14:45-14:47 2 分钟使用米诺地尔酊剂10。 14:47-16:07 1p0min 潜在客户生成11。 16:07-16:22 15分钟看短视频，吃樱桃12. 16:22-17:17 55分钟小睡，听音频“第二次世界大战在亚洲和太平洋地区的起源”（Akira Iriye）13。 17:17-17:35 18分钟缓解14。 17:35-17:55 20分钟非雇主企业年度报告申报15. 17:55-18:31 36分钟定时16. 8:31-18:48 17分钟文章发布于10个平台17。 18:48-20:18 1小时30分钟补充，电影“良心有罪”18。 20:18-20:30 12分钟观看短视频19. 20:30-22:16 1小时46分钟阅读《通往奴役之路》首页202，二手车销售的流量产生20。 22:16-22:44 28 分钟洗碗21. 22:44-22:59 15 分钟清洗22。 22:59-00:31 1小时32分钟冥想，“医疗保险改革”，听音频“第二次世界大战在亚洲和太平洋的起源”（Akira Iriye）——彭庄20240120
