为什么美国的全民医保“没人能做好”？

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说到全民医保，美国人就有点尴尬了。美国被誉为世界上最强大的国家和超级大国，但却是发达国家中唯一没有全民医保的国家。医疗保障直接关系民生。美国在这方面的落后尤为明显。

更尴尬的是，美国没有全民医保，很多人看不起病。与此同时，美国人在医疗保健上的花费最多，不仅从绝对数量上看，而且从比例上看。目前，美国人均每年医疗费用超过1万美元。美国医疗支出占GDP的比重超过17%，比法国高出50%，是英国的两倍。

美国政府长期以来一直希望解决全民健康保险的问题。早在1912年，西奥多·罗斯福总统就提出建立全民健康保险制度。后来多位总统都提出了这个目标，但都没有成功。

20世纪90年代，克林顿再次提出全民医疗保险，并任命妻子希拉里为医疗改革负责人。这是希拉里首次出现在政坛。由此可见克林顿的决心有多么坚定。然而，仍然没有成功。

奥巴马上台后，千方百计最终在美国建立了全民医保。然而，奥巴马医改在美国却遭到强烈反对。特朗普上台以来，多次想要废除“奥巴马医改”。此事至今仍是美国政坛焦点之一，受到各方热议。

那么，为什么美国的全民医保如此困难呢？

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美国全民医保首先存在意识形态障碍。

美国的意识形态是个人主义和反对过度的国家权力。因此，很多人认为，医疗保险等事务应该留给个人自己处理，国家不需要建立统一的全民医疗保险。换句话说，像医疗保险这样的事情应该交给市场，国家不应该介入。

意识形态壁垒看似严重，实际上并不牢固。真正的障碍在于人民利益的分歧。

美国的医疗业和金融保险业非常发达。美国公司基本上都为员工购买医疗保险。美国的富人和中产阶级几乎都有商业健康保险。问题是，还有3000万贫困人口买不起商业医疗保险。这些穷人付不起这笔钱，所以没有医疗保险。

全民医保，说到底就是富人和中产阶级花钱补贴3000万没有医疗保险的穷人。要求人们付钱给陌生人吃饭并不容易。这就是美国全民医保的难点。

美国人自己对这个困难和障碍看得很清楚。民主党在宣传“奥巴马医保”时，吹嘘是“富人帮助穷人，承担社会责任，缩小贫富差距”。他们说，全民健康保险的核心在于“财富转移”。

看看这个道理是不是很清楚？那么美国人为什么不接受呢？

之所以不接受，并不是因为美国人极其自私，不为捞几分钱而造福世界。原因还在于相关成本是否公平分摊。

购买医疗保险按“人均”计算，一人买一份。真正富有的人也每人购买一股。因此，世界首富和普通员工在医疗保险上的花费大致相同。

结果，补贴3000万贫困人口的资金大部分落到了中产阶级身上。真正富有的人，比如世界首富，并没有承担太多。

中产阶级，努力工作，老老实实存钱，需要钱买房子，送孩子上大学等等。生活本来就不容易，现在奥巴马医改来了，他们要花很多钱。每年——万甚至数万美元。这笔钱对于富人来说只是九牛一毛，但他们不必付出更多。对于中产阶级来说，即使买得起，但仍然很困难，也很不快乐。

因此，美国国内很多人强烈反对奥巴马医改。特朗普废除奥巴马医改的举动受到了这些人的欢迎。

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特朗普一上台，2017年1月20日，就宣布暂停奥巴马医改。随后，美国国会内部就奥巴马医改的正式废除和共和党自己的美国医改法的提案发生了多次激烈的对抗。其中，还上演了一场政治大戏。

这部政治戏剧的主角是共和党参议员麦凯恩。麦凯恩是共和党领导人之一。 2008年，他代表共和党竞选美国总统，但输给了奥巴马。

作为一名共和党人，麦凯恩本应支持本党的提议，而在2008年竞选期间，麦凯恩明确反对奥巴马医改。然而，在参议院废除奥巴马医改的关键投票中，麦凯恩却突然“反水”，投票支持民主党，导致共和党提案失败。当时，麦凯恩已经患有脑癌。为了投票，他从病床上赶到国会去投票。

麦凯恩病重

许多共和党人称麦凯恩为“叛徒”。 2018年，麦凯恩去世。葬礼上，共和党人大多敷衍了事，特朗普根本没有出席。他去打高尔夫球了。奥巴马等民主党人前来参加葬礼，并为麦凯恩说了很多好话。

这部政治大戏表明，各方对于是否废除奥巴马医改、是否引入共和党自己的美国医疗保健法存在巨大争议。共和党和民主党不仅争论不休，两党内部也存在巨大分歧和激烈争论。事实上，到了2019年，特朗普的语气已经有所放松，没有继续坚持废除奥巴马医改。

究其原因，是因为民主党和共和党都在台上发现，在美国没有人能做好全民医保这件事。这个问题确实很难。所以，就再推迟一点吧。

除了前面提到的医疗保险费用缺乏公平分摊之外，美国的全民医疗保险还存在更多的复杂性和困难。

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无论如何，奥巴马医改终于实现了美国多年来想实行却始终未能实现的全民医保。然而，这样的实施也暴露了更多的问题。

全民医疗保险建立后，大家依法购买医疗保险，政府集中资金支付大家的医疗费用。

你看到这里的问题了吗？

因为全民医保，政府手里集中了一大笔钱，巨额、巨额的钱。在医疗机构、制药公司、保险公司眼里，这简直就是一块巨大的“唐僧肉”。如果不冲上前砍掉一大块，那就是一场灾难。

本来，美国的医疗费、药品费、保险费都非常昂贵。现在全民医保有了，国家又花钱了，相关机构就更积极了。水涨船高，物价随之上涨。美国医疗价格正在加速上涨。

辉瑞公司提高了41 种药物在美国的价格。在保险公司的支持下，一名患者花费了1500万美元的医疗费用。 Valente将治疗糖尿病的基本药物二甲双胍缓释片的价格从原来的每盒572美元提高到了惊人的每盒3432美元。这么高的价格对他们来说还不够，一个月后，价格再次上涨到每盒5148美元。

我查了一下这个药在中国市场的价格。 5盒，26.3元，几乎免费。

美国医疗利益集团的贪婪程度着实令人震惊。

除了经济上的贪婪，还有政治上的贪婪。

一些民主党政客居然提出将变性手术的费用纳入国民医疗保险的报销范围。民主党的“身份政治”真是肆无忌惮。

全民医疗保险成为一场盛宴。不少利益集团纷纷把手伸进全民医保的钱包里，抢来抢去。有的人在抢钱，有的人在抢选票。每个人都得到他们需要的东西。贪婪是没有止境的。

这就是美国全民医保“没人能做好”的最大原因。

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还是同样的问题，美国精英难道看不到美国全民医保的“奇怪现状”吗？

你当然看得出来，看得清清楚楚，但没人敢说。

美国重要政要中，只有桑德斯明确表示，全民医保也必须实行医疗价格管制，不能允许医疗药品价格上涨，瓜分医保资金。事实上，桑德斯的成名之战是在他作为众议院议员带领一群乳腺癌患者前往加拿大买药时。同样的药物在加拿大的价格是美国的十分之一。

根据美国法律，桑德斯“跨境购买毒品”是非法的。当然，他是众议院议员，这件事影响很大。美国警察不敢碰他。

虽然他没有因此被捕，但在美国，政客说正确的话，做正确的事，代价是惨重的。桑德斯彻底得罪了医疗利益集团。从此以后，医疗利益集团不会再给桑德斯一分钱了。要知道，在美国，医疗利益集团是政治上的“大捐助者”之一，每年花费数十亿美元资助政客。

桑德斯已经名声大噪，拥有一大批铁杆粉丝，因此他可以承受失去医疗利益集团的资助。但至于其他政客，那些还没有成名还想往上爬的人，怎么敢得罪医疗利益集团呢。难道你不关心自己的政治前途吗？

特朗普还谈到了降低医疗保健成本。不过，对于特朗普来说，“把就业机会带回美国”和反对非法移民更为重要，也是他赢得民心和选票的主要纲领。全民健康保险的问题并不那么重要。已经有很多令人头疼的事情了。医疗保险是个难题，现在就别争论了，以后再说。

与我国的“带量集中采购”相比，制度上的差异并不算太大。我国政府利用政府大规模采购的契机，与医药企业面对面谈判，大幅降低医疗医药产品价格。居然能够将心脏支架的价格从13000元降到700元。

当然，我国的医疗体系还存在很多不足，需要深入改革。但哪个政府被利益集团控制甚至绑架，成为利益集团的工具，哪个政府不受利益集团制约，甚至可以反制利益集团，从而坚持为人民服务。巨大的差异一目了然。

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综上所述，美国全民医保之所以“没人能做好”，一是医疗保险费用没有得到社会公平分担，压力过大地由中产阶级承担。这导致美国舆论对奥巴马医改的强烈反对。

第二个原因是美国政府无力控制医疗利益集团。于是，全民医保就成了他们争夺的“唐僧肉”。医保资金汇集得越多，医疗利益集团的利润就越多。美国人民的医疗负担更加沉重。

富士康项目在美国以失败告终。由此可见，“制造业回流美国”的难度几乎是无限的。在全民医保上“没有人能做好”，这说明美国要在国内实施深刻有效的改革几乎是无限困难的。

两者的共同点是美国社会一直深受各种利益集团的控制。所谓利益集团，就是那些以牺牲社会整体利益为代价来获取自己小集团利益的人。

国家政治健康发展的第一个表现就是政府能够有效地控制各种利益集团，即使不能彻底消灭它们，也能阻止它们恶性生长。国家政治走下坡路的首要原因和表现是利益集团失控，政府无力压制其恶性扩张。

正如《美国困局》这本书的书名所言，这就是美国现在陷入的巨大困境。

葛强：《美国困局——“新右翼”的兴起与挑战》，中国人民大学出版社，2024年6月。