部分
01
案例介绍
基本信息:患者,男性,79岁;
基本情况:因外伤导致右股骨颈骨折;
既往病史及家族史无异常。患者术前一般情况一般,血红蛋白98g/L,白蛋白33g/L;心电图显示窦性心律,V3-V5导联T波改变;胸部X线检查显示老年性心肺改变;
生命体征:BP:128/62mmHg、HR:72次/分钟、SpO2:99%;
入院诊断: 1.右股骨颈骨折;
2.慢性支气管炎;
3、严重骨质疏松;
4.多发性腔隙性梗塞;
5.脑萎缩;
计划手术:麻醉下进行右侧人工股骨头置换术;
部分
02
进行麻醉
闯入一所房子
患者09:05入室时生命体征为BP:130/60mmHg、HR:70次/分钟、SpO2:99%。进入房间后建立静脉通路并进行动脉穿刺;
麻醉
09:15 左侧卧,L2-3棘突间隙为穿刺点。穿刺成功。蛛网膜下腔注射等重力罗哌卡因15 mg。麻醉效果良好。试验麻醉水平在T8以下,血压、心率无明显波动。术中常规给氧流量为2L/min;
手术
09:55 开始运营;
10:06 预防性施用地塞米松10 mg;
10:53 预防性施用2 mg 多巴胺以升高血压。此时已输注500mL晶体和500mL胶体;
10:54 放置骨水泥后,血压由135/80mmHg下降至107/56mmHg,患者出现恶心、呕吐等不适;
10:59 静脉注射去氧肾上腺素0.2mg,无明显恢复;
11:02 静脉注射2毫克多巴胺后,血压没有明显升高,血压为105/54 mmHg(心脏骤停前最后一次血压)。心率由74次/分降至40次/分后立即静脉注射阿托品0.5mg、多巴胺2mg。心率略有回升至56次/分,未测血压;
11:10 静脉注射多巴胺4毫克;
停止手术
11:14 患者失去知觉,心率降至38 次/分钟。立即用密合面罩给氧并控制呼吸。责令主刀医生暂停手术并向上级医生求助;
救援
11:15 静脉注射肾上腺素1mg,并开始胸外按压、气管插管、间断推注肾上腺素、持续静脉滴注去甲肾上腺素;
11:40 病人心跳再次跳动,手术继续进行。随后患者自主呼吸恢复,静脉注射去甲肾上腺素维持血压;
手术后
离开房间时血压165/80mmHg,心率95次/分,意识尚未恢复,两侧瞳孔大小相等,圆形约2mm,对光反应差。术后当晚:患者出现抽搐。
术后两天:患者处于轻度昏迷状态,其他生命体征平稳。
部分
01
讨论与分析
是什么原因导致患者术中心脏骤停?
该患者具有典型的骨水泥植入综合征。骨水泥植入后血压立即下降。即使服用血管活性药物后血压也没有升高。血压进行性下降,导致顽固性低血压、心率减慢和恶性心律。异常,心脏骤停。临床研究发现,骨水泥植入综合征中以低血压为主的循环抑制的发生率为26%95%。有些患者可以自行康复,而有些患者则需要血管加压药干预才能康复。少数患者可出现难治性低血压,直至休克、肺水肿、低氧血症,甚至死亡。
骨水泥植入综合征(BCIS)是骨水泥植入引起的一系列临床症状,包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等BCIS 的发生不仅限于髋关节置换手术,而且与髋关节置换手术最为相关。据文献报道,股骨头或全髋关节置换手术中BCIS引起的死亡率为0.6%1.0%。 BCIS 是骨水泥人工髋关节置换术期间和术后死亡和残疾的最重要原因。这也是一种罕见但非常严重的骨科手术并发症。是髋关节置换术患者围手术期死亡的重要原因之一。一。
骨水泥植入综合征的发生机制:
1、压力下植入的骨水泥将长骨髓腔内的空气、脂肪、骨髓碎片挤入骨静脉系统,引起肺内血栓形成;
2、骨水泥聚合过程中产生热量,对血液造成热损伤,引起空气栓塞。它还会影响凝血系统;
3.骨水泥的植入使凝血酶原活化为凝血酶,诱发DIC,引起肺部弥漫性微血栓形成;
4、植入的骨水泥单体及附加物被吸收到血液中,诱发机体和组织的过敏反应,导致机体释放组胺、前列腺素E2等多种血管活性物质;
骨水泥植入综合征肺动脉压增高的机制:
凝血系统激活后,引起纤维蛋白和血小板聚集,并释放5-羟色胺,可使肺血管收缩,引起肺血管阻力增加,肺动脉高压,呼吸顺应性下降,动脉氧分压降低。
骨水泥植入综合征降压机制:
1、肺动脉血管阻力急剧增加,出现右心衰竭,左心室血容量相对不足,导致心排血量减少,血压短暂下降。
2、机体和组织发生过敏反应,导致机体释放组胺、PGE2等多种血管活性物质,患者血压明显降低。
危险因素:
1.手术类型:BCIS最常见于骨水泥关节置换术中,但股骨髓内钉固定术、髋臼假体植入术、膝关节置换术、椎体成形术、止血带放气术后也有病例报告。
2. 是否存在明显心肺疾病、使用利尿剂、男性、骨质疏松、恶性疾病、再次手术、手术未固定股骨、固定时压力过大、使用长柄假体等均已得到证实研究BCIS 的危险因素。
临床表现:
1、短暂性血压下降:早、快、大;
2.心电图显示心律失常以早搏为主,有ST-T改变;
3.多数患者有不同程度的恶心呕吐、头晕头痛等不适症状;
4. SpO2降低、胸闷、气短、呼吸困难等;
5.急性肺水肿有粉红色泡沫痰,双肺听诊可闻湿罗音;
6.支气管痉挛:对于有骨水泥接触史的患者,即使皮试阴性,再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛;
评分:
诊断:
高度的临床怀疑和警惕是诊断的关键。如果出现上述临床特征并伴有呼气末二氧化碳突然减少或消失,则应怀疑BCIS。 BCIS 可以通过经胸超声心动图显示肺动脉压和右心室压升高来诊断。
术前准备:
需要全髋关节置换、人工股骨头置换或其他关节置换的患者大多是老年患者,且常患有心血管疾病、糖尿病和肺部损伤。他们心肺功能储备不足,不能耐受严重的血流动力学紊乱。因此,加强术前评估和准备是提高心肺功能应激能力的重要一步,有利于术中安全。手术前麻醉师和外科医生之间应有充分的沟通。
术中预防
1、降低骨水泥植入时的压力;
2.用1:400000肾上腺素冲洗髓腔内表面;
3.术前用药中可加入组胺受体拮抗剂,或骨水泥植入前静脉注射地塞米松1020mg或异丙嗪12.525mg,或使用麻黄碱进行预防性治疗;
4.高危患者应使用非骨水泥假体、使用短柄假体、远端通气、低粘度骨水泥、逆行使用骨水泥以减少骨水泥植入时的压力;
麻醉方法选择:
目前尚无研究表明有相对更好的麻醉技术可以避免BCIS,但全身麻醉时使用吸入麻醉剂会造成更严重的血流动力学影响。
治疗:
1、加强监测
血压、血氧饱和度、心电图等常规监测;
采用经食管超声心动图(TEE)直接观察穿过心房的栓子;其他人强调老年患者常规使用浮动导管,以利于及早发现肺循环动力学的变化;
2.及时纠正低血容量,合理使用血管活性药物
术中常规准备双静脉通道,用于紧急输血、补液;
使用骨水泥时,术者应密切注意术中监测,直至病情恢复正常;
应用骨水泥前应保持适当的有效循环血量,必要时可使用多巴胺预防低血压;
急性低血压的有效治疗方法是静脉注射肾上腺素450ug/kg,剂量根据低血压的程度而定;
如果出现心脏骤停,则需要较大剂量的肾上腺素;
如出现心动过缓,可反复注射阿托品;
当收缩压下降幅度在基础血压的20%以内时,可通过加快输液速度来纠正。麻醉后,只要心功能允许,可输注代血浆5001000mL;
当收缩压降低基础血压20%以上时,一方面应加快输液速度,同时使用血管活性药物,如麻黄碱1530毫克静注或多巴胺静注输液。必要时可用去氧肾上腺素12mg或肾上腺素0.10.2mg静脉注射。
如发生心脏骤停,按照心肺、脑复苏程序进行规范治疗。
3.吸氧和预防高碳酸血症
一旦发生BCIS,应充分保证患者的供氧。必要时可用加压面罩供氧,甚至气管插管控制呼吸,防止心脏骤停。
BCIS的治疗主要是对症治疗。骨水泥植入前后应特别注意栓塞等并发症。一般的低血压和心律失常很容易处理。如果出现持续性、顽固性低血压和心律失常,必须立即考虑栓塞。可能,小栓塞还有时间思考和处理,大栓塞需要特殊治疗,比如体外循环等。
术中肺栓塞的初步诊断依据:
对于椎管内麻醉患者出现呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等情况,应立即进行紧急气管插管,查明原因,对症治疗;
全麻患者,如无明显原因出现气道压力高、血压下降、心率增快、血氧饱和度下降、呼气末CO2下降等,应怀疑肺栓塞,并进一步检查评估。排除其他可能性后进行。处理;
术中进一步检查肺栓塞的提示:
血气分析显示低氧血症、低碳酸血症、肺泡与动脉血氧分压差增大;
超声心动图显示右心房、右心室增大,肺动脉高压;
lD-二聚体含量大于500ug/L;
X线胸片肺野透明度增加;
如果满足上述条件,就可以早期诊断肺栓塞,并快速治疗肺栓塞。首先治疗肺动脉高压,然后进行溶栓、抗凝和对症治疗。患者生命体征恢复稳定后,将被送往ICU并接受呼吸机治疗,直至患者好转。
缓解肺动脉高压:
供氧只能解决肺泡氧压问题,而不能解决肺血流灌注不足的问题。肺动脉高压必须尽快缓解,从根本上改善缺氧,预防急性右心衰竭、周围循环衰竭和急性呼吸衰竭。
常用药物:
氨茶碱:具有解除肺血管痉挛、扩张冠状动脉和利尿的作用,也有缓解支气管平滑肌的作用。将0.25-0.5g加入20mL 10%-25%葡萄糖溶液中,静脉注射。
罂粟碱:对冠状血管、肺、脑血管有扩张作用。是缓解肺动脉高压的理想药物。将30-60 mg加入20 mL 25%葡萄糖溶液中,静脉注射。
阿托品:解除肺血管痉挛,抑制支气管分泌,改善微循环。静脉注射0.5-1毫克,每10-15分钟一次,直至症状改善。
酚妥拉明:缓解肺血管痉挛。将20 mg加入250 mL 10%葡萄糖溶液中,静脉滴注。
反思与总结:
加强术前评估和准备;
根据患者个体情况权衡利弊,制定最佳麻醉方案;
骨水泥植入过程中及时与手术医生沟通并密切监测;
术前和术中积极预防,及时判断症状并积极复苏和重症监护管理;
编辑:史志斌审稿人:沉磊
结尾
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